Лечение Анальных кондилом
Генитальные папилломавирусные инфекции (ВПЧ) считаются наиболее распространенными инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). По подсчетам, они поражают 30 миллионов женщин и мужчин по всему миру. В США ежегодно поступают сообщения об одном миллионе новых случаев заболевания. Частота появления аногенитальной кондиломы особенно высока у людей, инфицированных вирусом СПИДа (ВИЧ).
Около 4% всех онкологических заболеваний вызваны ВПЧ. В 2009 году в Соединенных Штатах, по оценкам, 32 000 случаев рака, диагностированных у мужчин и женщин, были обусловлены ВПЧ. Известно, что эта инфекция является причиной рака шейки матки. Онкогенный ВПЧ – причина по меньшей мере 80% случаев рака анального канала и от 40% до 60% случаев рака вульвы, влагалища и пениса. Он также причастен к подгруппе онкологических заболеваний головы и шеи.
Кондиломы, появляющиеся на коже анального канала и перианальной области, встречаются относительно часто с самых древних времен. Даже врачи Древнего Рима были знакомы с этим явлением, которое они называли «винными ягодами». В прошлом подозревали наличие связи с венерическими заболеваниями. Кондиломы объясняли сифилисом, гонореей и неспецифическим раздражением, вызываемым грязью и выделениями. Однако за последние три десятилетия анальные кондиломы, похоже, стали гораздо более распространенным явлением в связи с активизацией мужского гомосексуализма и гетеросексуальных анальных половых актов, с чем в основном и связывают появление этих опухолей.
Существует более 222 различных типов ВПЧ. Особенно страшны ВПЧ 16 и 18, о которых говорят как о вирусах «высокой степени риска», поскольку они являются причиной рака анального отверстия и рака шейки матки. Они встречаются, например, в 90% случаев рака анального отверстия, 65% рака шейки матки и влагалища, 50% рака вульвы, 35% рака пениса, от 45% до 90% разных онкологических заболеваний.
Другие ВПЧ не приводят к раковым заболеваниям, но, тем не менее, причиняют беспокойство их носителям. Это, например, относится к ВПЧ 6 и 11, которые характеризуются как ВПЧ «низкой степени риска», поскольку они не вызывают рак. Они не так уж и просты, поскольку виновны в развитии генитальных кондилом. От ВПЧ 6 и 11 избавляются с помощью Гардасила.
При ВПЧ 16 и 18 применяются уже существующие вакцины (Церварикс и Гардасил). Однако неясно, какова будет их эффективность при оральных инфекциях из-за недостатка данных исследований.
Механизмы возникновения злокачественных опухолей изучены недостаточно хорошо. Например, неизвестно, почему 10% людей, инфицированных ВПЧ, не смогут устранить его в течение двух лет и станут хроническими носителями вируса, а 90% из них получат положительный результат. Неизвестно также, почему только половина этих хронических носителей будет страдать раком примерно через тридцать лет.
Этиология
Анальные кондиломы имеют вирусное происхождение и представляют собой инфекцию, передаваемую половым путем (ИППП), вызываемую определенными штаммами папилломавируса человека (ВПЧ). Инкубационный период составляет от одного до шести месяцев и даже дольше. Они особенно опасны для женщин, поскольку некоторые типы ВПЧ вызывают рак шейки матки и вульвы, а также рак анального отверстия у обоих полов.
Передача обычно происходит через кожу.Вирус папилломы человека (ВПЧ) обычно передается при непосредственном соприкосновении кожи с кожей и, при половых инфекциях, чаще всего, но не только, при проникающем сексе.
Для того чтобы вирус проник в организм, достаточно небольшого поражения кожи (царапины) или слизистых оболочек. Кроме того, вирус может передаваться косвенно через зараженные предметы. Посещение общественных мест, таких как бассейны, спортивные залы, спортивные клубы – один из способов передачи инфекции, которую обычно называют подошвенными бородавками.
Любой сексуальный контакт может быть опасен, в том числе оральный, как у гетеросексуальных, так и гомосексуальных пар. Чем больше сексуальных партнеров, тем выше риск инфицирования. Аналогичным образом, заражению способствует наличие еще одной инфекции, передаваемой половым путем, поскольку она нарушает аногенитальную слизистую оболочку. Мужчины играют значительную роль в передаче ВПЧ женщинам.
Клинические особенности
Семейство вирусов папилломы человека (ВПЧ) состоит из множества типов, вызывающих различные заболевания.
Некоторые из них приводят к доброкачественным поражениям кожи (бородавкам), слизистых оболочек генитальной и анальной зон (кондиломам), экстрагенитальной (папилломы полости рта) или дыхательной системы (рецидивирующий респираторный папилломатоз).
Эти типы папилломавирусов, которые в основном относятся к вирусам ВПЧ 6 и 11, называются вирусами с низкой степенью риска.
Другие типы содействуют возникновению инфекций, передаваемых половым путем, и рака, главным образом шейки матки.
Это папилломавирусы с высокой степенью риска, известные как онкогены. Наиболее распространенные из них – ВПЧ 16 и 18.
Вакцины защищают от серотипов, которые вызывают около 70% всех случаев онкологических заболеваний. Начиная с 25-летнего возраста проводятся регулярные цитологические исследования.
Внешний вид
Анальные кондиломы бывают одиночными, но почти всегда их очень много. Кондиломы могут быть с ножкой или без ножки, сочетанием двух типов, часто у одного и того же пациента. Их размер варьируется от размеров спичечной головки до 1-2 см в ширину или более. Сначала они розового цвета, а их поверхность обычно сосочкообразная, но тепло и влага в анальной области часто приводят к тому, что они становятся рыхлыми и беловатого цвета. Часто из них появляются раздражающие выделения с неприятным запахом. Кондиломы, как правило, хрупкие, и при трении могут кровоточить.
Кондиломы обнаруживаются не только в перианальной области, но у подавляющего большинства пациентов также и в анальном канале, вплоть до гребешковой линии. Эти поражения очень трудно заметить в канале, если не провести тщательную проктоскопию, и такой недосмотр может иметь серьезные терапевтические последствия. У женщин кондиломы часто распространяются и на вульву.
Симптомы
Кондиломы обычно проявляются незначительно – небольшое раздражение, немного влаги или выделений в анальной области, периодические кровотечения при дефекации или после нее и, если кондилом очень много, трудности с очисткой анальной области. У женщин выделения иногда принимаются за влагалищные, тогда как за этим могут скрываться кондиломы.
Диагностика
В большинстве случаев диагностика не представляет сложности. Но это заболевание можно спутать с широкими кондиломами вторичного сифилиса, которых, однако, по количеству меньше, они более гладкие и плоские и больше похожи на участки грануляционной ткани. Могут присутствовать и другие клинические проявления вторичного сифилиса, и диагноз можно легко поставить, исследовав в темном поле небольшое количество выделений на спирохеты, которые обычно присутствуют в больших количествах. Нужно, конечно, помнить, что в одном и том же случае могут иметься две формы кондилом.
Следует также различать анальные кондиломы и сквамозно-клеточную карциному анального отверстия. Как правило, она более твердая и изъязвлена. Диагноз подтверждается с помощью обычной биопсии.
В дополнение к обычному пальцевому и эндоскопическому исследованию аноректальной области и половых органов, необходимо сдать ректальный и уретральный мазок на гонококки, серологический тест на сифилис и, возможно, анализы кала на болезнетворные микроорганизмы.
У анальных кондилом незавидная репутация – они рецидивируют после лечения. Однако очень трудно определить, насколько часто они возвращаются. Причина в том, что сохраняется значительный риск повторного заражения от того же партнера/ партнеров. В связи с этим идеальным вариантом, разумеется, было бы вылечить того, кто был виновен в первую очередь, если его можно найти, и требовать, чтобы во время полового акта он пользовался презервативом, пока все кондиломы не будут уничтожены.
Местные аппликации
Дома на пораженный участок (местное лечение) можно наносить следующие препараты:
- Имиквимод (например, Алдара)
- Подофилокс, лосьон или гель (например, Кондилокс)
- Синекатехины (Вереген)
Наиболее широко для этой цели используется цитотоксический препарат подофиллин, который появился в 1942 году. Подофиллин сильно раздражает; обычно его наносят один раз утром и еще раз вечером в течение 3 дней, а затем 4 дня перерыва. Если кондиломы не исчезают, то этот цикл повторяется до 4-х раз. Способ нанесения: точное нанесение жидкости на кондиломы с помощью ватной палочки, избегая, насколько это возможно, попадания на перианальную кожу. С этой целью ягодицы разделяют таким образом, чтобы кожа не соприкасалась с препаратом. Через пять-десять минут следует промокнуть и нанести на кожу тальковый порошок. Авторы исследования сообщали, что в среднем требовалось четыре вида лечения. У 25% их пациентов развились рецидивы, которые лечились, как правило, повторными короткими курсами с применением бихлоруксусной кислоты.
Хирургическое разрушение или удаление
Диатермическая эксцизия и коагуляция
Эта процедура до недавнего времени была классическим методом хирургического лечения. Если кондилом не слишком много, и пациент полностью готов к оперативному вмешательству, его можно проводить без общей анестезии, только с помощью инфильтрации местным анальгетиком. Если пациент чрезмерно нервничает, предпочтительнее непродолжительная седативная анестезия. Кондиломы удаляют одну за одной, небольшие путем диатермической коагуляции, большие путем диатермической эксцизии, либо обеими способами. Применение диатермии было вызвано, главным образом, надеждой на то, что она поможет сдержать кровотечение. К сожалению, при этом методе очень трудно избежать достаточно обширного разрушения кожи, если кондилом много. В результате образуется рана большой площади, большая часть которой заживает с образованием грануляций, поэтому удаление анальных кондилом с помощью этой методики относится к наиболее болезненным из небольших ректальных операций. Период полного заживления может быть длительным, и, если область грануляции в перианальной области или анальном канале идет по окружности, может развиться фиброзный стеноз. Во время операции необходимо следить за тем, чтобы все кондиломы в анальном канале были обработаны.
Криотерапия
С введением криотерапии вполне естественно стали рассматривать возможность использования этого метода для удаления анальных кондилом. По сравнению с диатермической коагуляцией ее преимущество в том, что сам процесс замораживания не причиняет боли (хотя последующий некроз и отторжение некротических масс может быть довольно болезненным). Следовательно, лечение часто возможно без анестезии при условии, что к анальному каналу можно получить достаточный доступ для лечения всех кондилом внутри него. Что касается процедуры замораживания, то используется тот же криозонд с циркулирующим через него оксидом азота или жидким азотом, что и для разрушения образований на коже.
Хирургическая эксцизия
При удалении анальных кондилом, как подчеркивают Томсон и Грейс (1978), важно удалить только кондиломы, сохраняя при этом все промежуточные участки кожи. Это необходимо для предотвращения чрезмерного дискомфорта и образования рубцов. По этой причине они не применяют диатермию, а полностью полагаются на минимальную эксцизию ножницами с тонкими лезвиями. Операцию лучше всего проводить под общим наркозом. Первым делом рекомендуется ввести в подкожные ткани пораженных анальной и перианальной областей большое количество слабого раствора адреналина для растяжения кожи и разъединения кондилом (раствор также помогает при гемостазах). Каждую кондилому приподнимают щипцами и срезают ножницами, сохраняя здоровую кожу между образованиями. При необходимости можно применить диатермию (чуть-чуть) к открытым участкам для гемостаза, но лучше положиться на давление, создаваемое марлей, смоченной в растворе адреналина для местного применения. Следует провести специальный осмотр с помощью двустворчатого зеркала-расширителя для выявления кондилом в анальном канале. Наконец, накладывают повязку из марли, смоченной адреналином. Послеоперационный уход осуществляется в обычном режиме.
