Лечение тромбоза наружного геморроидального узла
Анальная гематома
Определение
Тромбозом анального отверстия называется очень болезненное затвердевание ануса. Это внезапный тромбоз, а не внутрисосудистая коагуляция, в геморроидальных венах, который называется вне ануса перианальным, а внутри анальным тромбозом. Узлы могут быть размером с чечевицу до размеров с кулак. Часто добавляется выраженная опухоль (отечность). Иногда в одном узле находится несколько тромбов (камерный тромбоз).
Частота заболеваемости
Точные данные отсутствуют. Однако анальный тромбоз является относительно распространенным явлением, особенно среди взрослых среднего возраста, и составляет около 5% от общего количества пациентов с проктологическими заболеваниями. В среднем около 5-6 пациентов ежедневно проходят курс лечения.
Этиопатогенез
Анальные пограничные тромбозы образуются в течение 2-3 часов (не так уж и редко) после употребления острой пищи, крепких спиртных напитков, от кашля, подъема тяжестей, давления, у женщин непосредственно перед менструацией, на последних этапах беременности и в процессе родов.
К другим пусковым факторам относятся холод (например, при сидении на холодных поверхностях) и влажная погода, (непривычные) физические нагрузки, такие как пробежки, велосипедные прогулки и т.д. Повышенное внутрибрюшное давление (диарея) может привести к возникновению тромбоза, а также механические факторы (проктологические вмешательства, анальные манипуляции и поездки в транспорте).
Симптомы
Как правило, пациенты жалуются на острые, от нескольких минут до нескольких часов, болезненные отеки в заднем проходе или анусе, сопровождающиеся зудом, жжением, сильным ощущением стянутости или боли при надавливании.
Во время осмотра и пальцевом исследовании, на анальном краю или в анальном канале обнаруживаются бахромки сине-красного цвета размером с булавочную головку до размера сливы; иногда рядом бывает несколько небольших тромбов, расположенных друг за другом или друг под другом. Часто диагноз может быть поставлен только при пальпации, поскольку сопутствующий отек различной толщины скрывает фактическую картину. Свежий тромбоз не кровоточит.
Диагностика
Диагноз ставится после осмотра и пальпации. При обследовании анальная гематома обычно проявляется в виде округлого набухания в анальном отверстии. Для выявления тромбов, расположенных глубже в анальном канале, необходимо использовать спектроскоп или ретроскоп с открытым каналом.
Дифференциальная диагностика
При дифференциальной диагностике следует исключить другие опухоли, например, геморрой, абсцессы, тромбированные геморроидальные узлы, анальную фиброму, меланому и анальную карциному.
Последующий курс
Спонтанное разрешение происходит без лечения в большинстве случаев с постепенным ослаблением боли и уменьшением отечности, иногда через несколько месяцев, без образования следов на коже. В конце концов, через несколько недель отечность может полностью рассосаться, но часто на коже остаются остаточные следы растянутости. Иногда происходит разрыв гематомы. За этим может последовать полная или частичная экструзия тромба, но чаще всего все это застревает, так что приходится выдавливать пальцами. Если тромб остается открытым или иногда даже если его полностью удалить, может развиться инфекция с образованием абсцесса или фистулы.
Лечение
Лечение зависит от длительности заболевания и состояния пациента. Это может быть выжидательная тактика или хирургическое вмешательство.
Если на самых ранних стадиях приступа выпавший геморрой освободить от мышц сфинктера под непродолжительной общей анестезией, то вполне возможно, что весь процесс тромбообразования будет остановлен, как утверждают некоторые авторы. Но к тому времени, как среднестатистический пациент доберется до клиники, тромбоз уже сформирон, и раздутые шишки уже не удастся уменьшить. Выбор заключается между строго консервативным подходом к лечению или немедленной геморроидэктомией.
Если симптомы незначительны или ослабевают, необходимо только консервативное лечение, либо вовсе его не требуется. Предполагаемое лечение основано на опыте, согласно которому большинство анальных гематом вскоре становится безболезненным и обычно рассасывается. Консервативное лечение призвано помочь этому процессу. Желательно, чтобы больной находился в постели или лежал большую часть дня на протяжении двух-трех дней, когда боль сильная, но иногда это нецелесообразно по экономическим причинам. Частые горячие ванны очень облегчают процесс, и при необходимости могут быть прописаны анальгетики. Дефекация должна поддерживаться легкими слабительными средствами. Мы рекомендуем горячие сидячие ванны или просто ванны, например, с Камиллозаном, суппозитории Месазалин (Клаверсаль, Колофак), системное введение флавоноида (например, Дафлон, Антистакс), нестероидный противовоспалительный препарат (например, Ибупрофен) или местное применение гепарина (например, Гирудоид, Ветрен), возможно кортикостероид (например, Шерипрокт) или поверхностно эффективный лидокаин (например Ксилокаин Гель). Боль уменьшится через 2-3 дня.
Более сильная боль обычно проходит в течение трех-четырех дней, и пациент может вернуться к ненапряженной работе, которая не требует длительного сидения. В редких случаях дискомфорт может сохраняться или быть настолько сильным, что пациент сам заявляет, что не согласен на консервативное лечение. В любом случае потребуется операция. Поскольку геморроидальные узлы не выпали, нет смысла вправлять их вручную. В редких случаях тромбоз может развиться в постоянных фиброзных метках на коже.
Для очень болезненных анальных гематом показана оперативная процедура. Существует два подхода: во-первых, разрез и выдавливание тромба, возможно, с созданием дренажной зоны, и, во-вторых, удаление всего тромбированного участка вместе с пораженным сегментом сосуда. Такое удаление сводит к минимуму риск послеоперационного повторного тромбоза. Обе процедуры возможны под местной анестезией в амбулаторном отделении. Боль в ране обычно менее выраженная, чем при тромбозе при растяжении или давлении. Чем раньше пациент обратится, тем меньше вероятность того, что потребуется операция. Раны не зашивают, а оставляют для вторичного заживления.
Осложнения
Осложнения крайне редки, так как кровотечение, воспаление и анальная фиссура, анальный стеноз и проблемы с недержанием составляют менее 1%. Проблемы с мочеиспусканием, особенно у пожилых пациентов, случаются в 10% случаев, но это послеоперационное осложнение можно значительно снизить путем ограничения приема жидкости перед и после операции.
Решающим для результативности лечения является правильное выполнение хирургической процедуры с максимальной защитой анального сфинктера и эпителия анального канала и, следовательно, сохранение способности регулировать экскреторные функции.
Предотвращение рецидивов
После операции после заживления следует провести сигмоидоскопию остаточного геморроя и по желанию лигатуру Бэррона.
