Лечение пилонидальной кисты
Считается, что пилонидальная киста является приобретенным состоянием, причиной которого служит наличие волос в эпителиальной ткани натальной расщелины. Пилонидальная синусовая болезнь – это хроническое, периодически повторяющееся заболевание крестцово-копчиковой области, которое обычно возникает у молодых людей после полового созревания. Мужчины страдают чаще, чем женщины.
Некоторые клинические врачи предполагают, что это врожденное заболевание. Однако теперь более распространено мнение, что наличие волос в натальной расщелине вызывает реакцию организма, подобную реакции на инородное тело, которая приводит к воспалению и, возможно, инфекции.
Факторы риска, связанные с развитием пилонидальной кисты, следующие:
- повышенное трение или истирание в этой зоне;
- повышенное количество волос;
- глубокая натальная расщелина.
В литературе описано множество хирургических методик (различной сложности) для лечения этого заболевания. Такое разнообразие позволяет предположить, что ни один метод не был выбран в качестве предпочтительного для предотвращения повторения этого состояния.
Пилонидальная цистэктомия – это хирургическое удаление пилонидальной кисты или участков, простирающихся от синуса. Она может быть различной по сложности: от простой процедуры, предполагающей удаление небольшого объема ткани, до очень сложной операции, которая может заключаться в использовании процедуры вращательного лоскута из прилегающих тканей для наложения на поврежденную ткань после иссечения.
Бессимптомная пилонидальная болезнь не требует никакого лечения. Пилонидальный абсцесс сначала должен быть локально иссечен, а затем после регрессии острого воспалительного процесса применяется один из основных методов лечения.
Первичное полное иссечение абсцесса и лечение открытых ран сопровождается длительным периодом заживления. Иссечение пилонидального абсцесса и первичное закрытие раны связано с повышенной болезненностью и высокой частотой рецидивов, и этого следует избегать. Основным методом лечения хронической пилонидальной болезни является хирургическая эксцизия. Обработка открытых ран после пилонидальной эксцизии характеризуется низким уровнем послеоперационной болезненности, однако этот метод осложняется значительно более длительным периодом заживления ран.
Минимально инвазивные процедуры представляют собой один из вариантов лечения хронических пилонидальных заболеваний, однако частота рецидивов выше, чем при открытых процедурах. Иссечение с последующим первичным закрытием раны при срединном доступе не имеет преимуществ по сравнению с другими методами, поэтому его следует избегать. Хирургический доступ не по срединной линии может быть принят в качестве основного варианта лечения при хронических пилонидальных заболеваниях. В настоящее время нет никаких свидетельств того, что существуют какие-либо различия в результатах между различными процедурами при оперировании не по срединной линии. Лоскут Лимберга и метод Каридакиса – вот наиболее хорошо описанные методы.
Врачебное сопровождение может снизить выраженность заболевания. Надлежащая гигиена имеет первостепенное значение. Лазерная эпиляция волос является эффективным методом лечения, который снижает вероятность рецидивов. Поощряется также изменение образа жизни в целях предотвращения повторных травм или трений в этом месте. Пилонидальные кисты, которые не поддаются медицинскому лечению, необходимо лечить хирургическим путем, предварительно проведя обследование.
Показания
Пилонидальная цистэктомия назначается любому пациенту, имеющему симптоматические проявления, то есть испытывающему боль или дискомфорт от наличия пилонидальной кисты. Иногда пилонидальный синус, который не вызывает никаких проблем, обнаруживается во время медицинского осмотра. В таких случаях операцию можно отложить.
Противопоказания
Пилонидальная киста может инфицироваться. Закрытие раны после пилонидальной цистэктомии противопоказано всем пациентам с инфекцией. В этих случаях следует назначать антибиотики и откладывать процедуру до тех пор, пока инфекция не будет устранена. В некоторых случаях проводится дренаж абсцесса, и радикальная цистэктомия откладывается до тех пор, пока инфекция не исчезнет.
Перипроцедурная помощь
Информирование пациентов и получение их согласия
Всех пациентов следует консультировать по вопросам надлежащей гигиены в этой зоне. Пациенты со значительным количеством волос в этом месте должны пройти процедуру удаления волос. Для правильного заживления пациентам могут понадобиться подробные инструкции по уходу и смене повязки. В качестве повязки можно использовать сухой марлевый шарик, который удерживается на месте плотно прилегающим нижним бельем или лентой. Для сложных ран, требующих наложения повязки, используется губчатая повязка.
Пациенты должны свести к минимуму любое сдвиговое напряжение в этой области, исключив бег, скручивание или повторяющиеся движения (например, езда на велосипеде или лошади), трение (например, езда на мотоцикле или по бездорожью), а также упражнения, выполняемые сидя или на спине. Во время сна больной должен лежать на животе или на боку.
Оснащение
Для этой процедуры используется стандартный набор инструментов для проведения мелких операций. Предпочтительнее использовать электрокаутеры с дымоотсосом. Для обследования анального отверстия и прямой кишки в тех случаях, когда киста или синусовые пути находятся близко к аноректальному каналу, необходимо иметь в наличии набор для проведения аноскопии. Также следует предусмотреть зонд для слезных путей и комплект кюреток.
Пилонидальная цистэктомия: обзор, перипроцедурная помощь, методы лечения
Анестезия
При очень маленьких пилонидальных кистах или при дренаже абсцесса процедуру можно проводить под местной анестезией с использованием 1% раствора лидокаина с 0,25% раствором бупивакаина и эпинефрина. При несложной пилонидальной цистэктомии пациенту могут предложить спинальную анестезию и местную контролируемую анестезию. Для более объемных или сложных процедур предпочтительнее использовать местную и общую анестезию.
Позиционирование
Для проведения большинства процедур пациенты помещаются в лежачее наклонное положение, немного обратное положение Тренделенбурга. При необходимости ягодицы пациента удерживаются раздвинутыми в стороны с помощью длинных кусков скотча, прикрепляемых к операционному столу.
Мониторинг и последующее наблюдение
Последующее наблюдение зависит от типа выполняемой процедуры. При попытке первичного закрытия пациенты обычно наблюдаются в течение 2 недель, а затем по мере необходимости. Если рана остается открытой для вторичного заживления, то, возможно, потребуется более частое наблюдение, пока пациенты не смогут сами позаботиться о ране. В этих случаях часто требуется ежедневный уход за раной, включая перевязку бинтом и наклеивание пластыря.
Многие хирурги рекомендуют использовать бритву или ножницы для удаления волос вокруг натальной расщелины каждую неделю по мере необходимости после операции. В рамках одного исследования были опрошены пациенты, которым была проведена пилонидальная цистэктомия и которым было дано указание использовать бритву для удаления волос. В среднем за 11 лет наблюдения у тех, кто удалял волосы бритвой, частота рецидивов была выше – 30,4% по сравнению с теми, кто не выполнял послеоперационную эпиляцию – 19,7%. На основании результатов этого исследования авторы рекомендовали не использовать бритву для эпиляции после операции.
Проведено множество небольших исследований по оценке эффективности лазерной эпиляции после операции. В последующие периоды продолжительностью от 1 года до 3 лет наблюдается значительное сокращение рецидивов. Однако во многих из этих исследований используются различные типы лазеров с разными графиками обработки. В совокупности эти исследования показывают, что лазерная эпиляция предотвращает повторное развитие пилонидального заболевания. Для дальнейшего прояснения роли лазерной эпиляции могут потребоваться долгосрочные исследования.
Рассмотрение подходов
Цель операции по удалению пилонидальной кисты – удалить всю кистозную ткань и дать возможность для заживления здоровых тканей. Хирургические подходы к пилонидальной цистэктомии можно разделить на две категории:
- Открытое заживление
- Закрытие раны
Различные конкретные методы включают в себя следующее:
- Простая цистэктомия
- Цистэктомия с первичным закрытием
- Лоскут Каридакиса
- Процедура Баскома
- Лоскут Лимберга
- Z-пластика
- Y-V пластика
- Закрытие миофасциальным лоскутом
Применялись и другие методы, которые представляют собой разновидности этих методов, включая эллиптический лоскут и эксцизию под углом. Простая цистэктомия и первичное закрытие предназначены для маленьких кист.
Первичным лечением любой инфицированной пилонидальной кисты с сопутствующим абсцессом служит применение антибиотиков с разрезом и дренажом. Антибиотики должны действовать на кожную флору, некоторые рекомендуют использовать метронидазол. Направление на операцию дается после того, как инфекция пройдет. Указания по лечению пилонидальной болезни были разработаны Американским обществом колонной и аноректальной хирургии.
Подготовка
Подготовка пациента к операции заключается в обрезке волос вокруг пораженного участка. (См. изображение ниже.) Натальная расщелина обнажается путем приклеивания скотча к ягодицам, аккуратного растяжения ткани в стороны и закрепления скотча на столе. Йодный раствор обычно используется для обработки, если только у пациента нет аллергии на йод.
Анатомическая разметка (вид сзади)
Сначала определите все синусовые тракты (см. изображение ниже) и осторожно прощупайте их с помощью зонда для слезных протоков. Следите за тем, чтобы не создавать ложных трактов в окружающих тканях. Для выявления трактов прибегают к введению метиленового синего. Местная анестезия применяется вокруг этой зоны.
Пилонидальная киста
Простая цистэктомия
Для проведения простой цистэктомии используется электрокаутеризация для рассечения тканей в направлении крестца вокруг кисты и синусового тракта. Рассечение проводится в здоровой ткани приблизительно на расстоянии 0,2 см от выявленных синусовых трактов. При небольших кистах рассечение можно продолжить и далее к кисте с обеих сторон. При более крупных кистах рассечение продолжается до тех пор, пока не будет обнаружена фасция, находящаяся над крестцом, но фасция не останется нетронутой. Иногда стенки раны подвергаются дальнейшей обработке путем кюретажа и лазерной абляции. Гемостаз поддерживается при помощи электрокаутеризации.
Открытая техника
Традиционно раны оставляют открытыми. Их накрывают марлей и дают возможность зажить вторично. По сравнению с другими методами, эта техника занимает меньше времени при проведении операции. Однако, она требует более длительного времени на заживление, ежедневной смены повязки, а частота рецидивов составляет 10%.
После удаления крупных кист или активно инфицированных тканей на рану можно наложить устройство для лечения ран отрицательным давлением. Эти повязки меняются каждые три дня. Они снижают бактериальную нагрузку, сокращают время заживления и обеспечивают локальную обработку раны при каждой смене повязки. Другим вариантом при больших повреждениях является метод марсупиализации, когда края раны пришивают к постсакральной фасции. Это позволяет уменьшить объем обнаженной ткани.
Первичное закрытие
После небольшой простой цистэктомии без натяжения кожи по краям рана может быть закрыта прежде всего нейлоном с применением прерванного вертикального матрасного шва. Более глубокие раны закрывают по слоям. Рассасывающиеся швы можно использовать для закрытия более глубокого пространства с включением постсакральной фасции.
Методы лечения сложных или рецидивирующих заболеваний
Другие методы выбираются в зависимости от объема удаляемой ткани, предпочтений хирурга, контура и натяжения раны.
Лоскут Каридакиса
Лоскут Каридакиса предназначен для перемещения раны от срединной линии. Короче говоря, эллиптический разрез делается сбоку от срединной линии. Вместо того, чтобы рассекать ткани прямо вниз до фасции, их рассекают под углом в сторону пораженной ткани. Глубокие ткани накладываются швами на сакральную фасцию. Кожа закрывается в основном сбоку от срединной линии.
Процедура Баскома
Процедура Баскома (процедура подтяжки трещины) является модификацией метода лоскута Каридакиса и позволяет снизить частоту рецидивов пилонидальной болезни. Эллипс пораженной ткани удаляется, но глубокие ткани не удаляются. Широкое иссечение нежелательно. С одной стороны создается 7-миллиметровый кожный лоскут, который переносится через срединную линию, чтобы приблизиться к тканям, находящимся на расстоянии от срединной линии. Рану зашивают нейлоновыми швами. Эта методика также уменьшает глубину натальной расщелины. Баском не сообщал о рецидивах.
Лоскут Лимберга
Лоскут Лимберга (ромбовидный) предназначен для удаления раны от срединной линии. Над больной тканью в срединной линии делается ромбоидный разрез. Модифицированная версия удерживает верхушки разреза на расстоянии от срединной линии. Ромбовидный лоскут рассекается с одной стороны, включая ягодичную фасцию, и поворачивается в рану. Боковой дефект в основном закрыт.
Z-пластика
Z-пластика предназначена для снижения натяжения раны после операции. Делается эллиптический разрез для удаления кисты, включая глубокие ткани. Кромки Z разреза делаются под углом около 30º к срединной линии. Два треугольных лоскута ткани поднимаются и перемещаются. Рана может быть закрыта слоями.
Y-V пластика
Y-V пластика предназначена для работы с крупными раневыми дефектами со значительным натяжением кожи. Все пораженные ткани удаляются из срединной линии с помощью эллиптического разреза. V-образный разрез делается сбоку от ткани, начиная с верхушек эллипса. Подкожная ткань рассекается для того, чтобы здоровая ткань могла простираться над дефектом раны. Эта техника также выравнивает натальную расщелину.
Миофасциально-кожный ягодичный лоскут
Миофасциально-кожный ягодичный лоскут предназначен для лечения очень больших ран, для которых ранее применявшиеся методы пилонидальной цистэктомии оказались неэффективными. Обычно это делают очень опытные хирурги или пластические хирурги. Существует несколько вариантов процедуры, предполагающих изоляцию части ягодичных мышц и повышенное кровоснабжение ягодичных артерий. Лоскут проворачивается в рану. Эта процедура длится долгое время и чаще сопровождается осложнениями, чем другие методы.
Осложнения
Осложнения при проведении пилонидальной цистэктомии заключаются в следующем:
- Расхождение раны
- Инфекция
- Задержка заживления
- Рецидивирующее заболевание, требующее повторного вмешательства
- Боль
Наиболее распространенным осложнением является задержка заживления ран. В случаях, когда рана закрыта, она может не зажить и потребуется снятие швов, чтобы обеспечить дренаж избыточной жидкости. Задержка заживления раны также может быть вызвана чрезмерным натяжением раны.
Рана может инфицироваться после операции. Грамположительные кокки относятся к наиболее распространенным этиологическим возбудителям. Антибиотики для кожной флоры и анаэробных бактерий могут назначаться опытным путем, можно провести тестирование на чувствительность. При появлении абсцесса рану следует дренировать, удалив швы.
При обширных ранах, которые остались открытыми, пациент может ощущать сильную боль при смене повязки до двух раз в день.
