Лечение вросшиго ноготя пальца стопы
Краткий обзор
С диагнозом вросший ноготь пальца стопы (онихокриптоз, unguis incarnatus) часто приходится иметь дело как клиникам общей практики, так и специализированным учреждениях, поэтому крайне важно иметь базовое представление о развитии и лечении заболевания, включая знание анатомии ногтя.
Лечение вросшего ногтя пальца стопы обычно осложняется высокой частотой рецидивов и низкой степенью удовлетворенности пациентов, но с распространением практики химической абляции матрикса ногтя в сочетании с частичной авульсией ногтевой пластины частота рецидивов, по имеющимся данным, снизилась.
Ногтевая пластина, или собственно ноготь, состоит из тела, представляющего собой открытую часть, и корня, который является проксимальной частью, покрытой кожей (эпонихий). Кутикула – самый дистальный край эпонихия. Ногтевая пластина лежит на продолжении матрикса, так называемом ногтевом ложе. Валики ногтя – это участки кожи, нависающие над боковыми краями ногтя, которые крепятся в стерильном матриксе. Герминативный матрикс – это зона, расположенная ниже ногтевой луночки и под эпонихием. Герминативный матрикс, вероятнее всего, отвечает исключительно за рост ногтя в длину.
Наличие латерального выступа ногтя, врастающего в околоногтевую мягкую ткань, по всей вероятности, является лишь одним из нескольких факторов развития заболевания. Ноготь на любом пальце ног может врастать, но в подавляющем большинстве случаев это происходит на больших пальцах.
При сильном сжатии большого пальца обувью создается постоянное давление непосредственно на медиальный край ногтевой пластины и косвенно на латеральный ногтевой валик, так как большой палец прижат ко второму пальцу. Если ногти обрезаны слишком коротко возле боковой его части, то ногтевая пазуха повреждается. В нее также могут проникнуть бактерии и грибковые микроорганизмы.
Воспалительные процессы, сопровождающиеся отеком, эритемой и болью, протекают в форме абсцессов. С образованием гипертрофированной грануляционной ткани палец ноги все больше реагирует на сжатие и раздражение, создавая порочный круг.
На ранних стадиях воспаления могут предприниматься попытки нехирургического лечения. Лечение заключается в аккуратном удалении бокового края ногтевой пластины из воспаленной ногтевой пазухи, в которую он внедрился. Затем под острый угол ногтя подкладывают стерильную невпитывающую марлю или вату. Пациент должен носить открытую обувь, менять марлю ежедневно и несколько раз в день делать теплые ванночки, пока воспаление не пройдет. С целью уменьшения давления на палец ноги необходимо снизить активность. Пациент также должен быть обучен правильному уходу за ногтями, в частности обрезать ноготь по прямой линии, чтобы он имел квадратную форму.
На последующем этапе врастания ногтя, когда распухший и покрасневший латеральный ногтевой валик сильно выступает над ногтевой пластиной, возможен нарыв. Хотя на данном этапе это будет менее эффективно, нехирургическое лечение, описанное выше, возможно при тщательном уходе. Необходимо устранить любое давление на палец, включая чулочные изделия. Ванночки с теплой водой следует делать не менее 4-5 раз в день. Польза от применения антибиотиков пока под вопросом. Они предназначены только для пациентов, страдающих диабетом или имеющих ослабленный иммунитет. Для выбора конкретного антибиотика потребуется проанализировать раневую микрофлору. Существует множество альтернативных методов консервативного лечения, в том числе наложение шины и использование имеющихся в продаже средств.
Показания
На более поздних стадиях заболевания, о чем свидетельствует выраженное образование грануляционной ткани, сопровождающееся болью при ходьбе, нехирургического лечения вряд ли будет достаточно. Так как поверх грануляционной ткани образуется эпителий, дренаж затруднен, и процесс нагноения продолжается. Чрезмерно воспаленную ткань уже нельзя поднять с кромки ногтевой пластины, что не дает возможности провести описанную выше нехирургическую обработку. Впрочем, у пациентов может иметь место относительно бессимптомное хроническое течение, которое длится несколько недель с периодическими вспышками воспалительных процессов.
Полное удаление ногтевой пластины редко требуется. Предпочтительнее частичное удаление ногтя, если только воспаление и гнойник не простираются по всему периметру ногтя.
Противопоказания
Пациентам с хроническими заболеваниями, не нуждающимися в немедленной помощи, процедура может быть противопоказана или перенесена на более поздний срок.
Методы
Частичная авульсия ногтевой пластины с сегментарной абляцией фенолом
При выполнении этой процедуры мы используем следующую методику. Палец очищается хлоргексидином. Блокада проводится с использованием 1% раствора лидокаина без вазоконстриктора (эпинефрина). Добавление бупивакаина обеспечивает более длительную анестезию. Кожа вокруг тщательно очищается и протирается спиртом. Иссечение производится для отделения кромки ногтевой пластины от мягких тканей. Разрез выполняется с помощью мини-лезвия Beaver с прямым концом для изоляции соответствующего (обычно 3 мм) участка поврежденного сегмента ногтя, который заходит под проксимальную складку ногтя.
Хорошего гемостаза с диатермией необходимо добиться до применения фенола, так как присутствие крови препятствует правильному проведению матриксэктомии. Окружающую кожу защищает парафиновое желе. Обычно фенол наносят дважды в течение одной минуты, а затем смывают обычным физиологическим раствором. Можно промывать спиртом, но в этом нет необходимости. Способность фенола к самоограничению обусловлена процессом разрушения клеток, а не изменением состава растворителей после нанесения спирта. В расщелине остается тампон.
После операции накладывают повязку с октенисептом, которую пациент должен снять на следующий день. Ежедневно необходимо делать теплые ванночки с солью. Это делается для того, чтобы остатки органических веществ не скапливались в ногтевых валиках, так как это может привести к инфекции.
В послеоперационном периоде боль обычно очень незначительна, и пациенты могут вернуться к работе на следующий день. Предупредите пациента о том, что часто появляются серозные выделения. Они обычно проходят в течение двух недель, хотя иногда могут продолжаться на протяжении нескольких недель.
Частота рецидивов после абляции фенолом низкая. Это обычно лечится повторным нанесением фенола. Дополнительным преимуществом этой процедуры является то, что она может проводиться даже при наличии острой инфекции. Мы не советуем делать разрез в коже для удаления сегмента ногтевой пластины при наличии острой инфекции.
Полное удаление ногтевой пластины
Удаление латеральной части ногтя является более подходящим методом лечения, так как это позволяет уничтожить латеральную матрицу ногтя и предотвратить рецидив.
Экстракция ногтевой пластины. Убедитесь, что весь участок ногтя удален путем осмотра оставшейся части на предмет каких-либо несоответствий. Ткань, обнаженная в результате удаления ногтя, должна быть осторожно обработана.
Матриксэктомия
Удаление латерального матрикса (матриксэктомия) можно проводить после очистки и тщательной просушки ногтевого ложа. Доказано, что матриксэктомия снижает частоту рецидивов врастания ногтей как у взрослых, так и у детей.
Водный раствор фенола (1%). Для удаления ногтевого матрикса используется 1% водный раствор фенола. Использование фенола значительно снижает риск повторного врастание ногтя.
Раствор можно наносить с помощью увлажненного хлопчатобумажного аппликатора на ногтевой матрикс под латеральным ногтевым валиком и боковой частью проксимальной ногтевой складки/эпонихиума.
В результате трех последовательных нанесений прижигаемая ткань приобретает серый или светло-коричневый цвет. Избегайте попадания фенола на окружающие ткани и тщательно орошайте участок после процедуры удаления для устранения избытка фенола и остатков органических веществ. Матриксэктомия может выполняться и другими многочисленными методами, включая использование электрокаутера, CO2 или диодного лазера (см. рисунок ниже).
Постпроцедурный уход
На рану следует наложить повязку из неприлипающего марлевого материала с антисептическим раствором.
Пациенту назначают необходимые болеутоляющие препараты и дают указания содержать рану в чистоте, промывая ее 2-3 раза в день
За исключением случаев, когда имеется сопутствующее воспаление рыхлой клетчатки, антибиотики не способствуют заживлению, поэтому не рекомендуются.
Вначале пациент должен быть готов к небольшим серозным выделениям, но через 2-3 недели ему придется вернуться в больницу в случае гнойных выделений, усиления боли или отеков, или незаживления раны.
К нехирургическому методу лечения вросшего ногтя можно прибегнуть на ранних стадиях, до образования грануляционной ткани. Рекомендуемый способ лечения на средних и поздних стадиях воспаления – частичное удаление ногтевой пластины, что позволяет разрушить латеральный матрикс и воспрепятствовать рецидиву.
Риски, связанные с данной процедурой
Имеются определенные риски/ осложнения, которые заключаются в следующем:
- Инфекция. Пальцы на ногах могут сильно опухнуть, в результате чего повязка станет тугой, что приведет к гангрене в пальце.
- В суставах пальца может развиться инфекция с их повреждением. Эта ситуация может потребовать применения антибиотиков.
- Рецидив или повторное врастание спикулы. Часть ногтя может врасти снова, что потребует проведения дополнительной операции.
- Ненормальное заживление раны. Рана может стать красной и утолщенной.
- Повышенный риск раневой инфекции, воспаления органов дыхания, сердечно-легочных осложнений и тромбоза у людей с избыточным весом.
- У курящих повышенный риск раневой инфекции и инфекций нижних дыхательных путей, сердечно-легочных осложнений и тромбоза.
- Ишемия в результате введения чрезмерного количества анестетика при блокаде нерва. Добавление эпинефрина к обезболивающему повышает вероятность развития вазоспазма и ишемии, и большинство практикующих врачей не одобряют эту практику.
