Эндовенозная лазерная абляция при варикозном расширении вен
Венозная недостаточность вследствие поверхностного рефлюкса по варикозно расширенным венам представляет собой серьезную проблему, которая обычно необратимо прогрессирует, если ее не лечить. Если поражаются основные клапаны в зоне сафено-феморального соустья, возможности лечения пациента ограничены, и ранние рецидивы являются скорее правилом, нежели исключением.
При традиционном хирургическом подходе лигирование и разделение сафенозного ствола и всех проксимальных ветвей вены сопровождается стриппингом или флебэктомией. Проксимальное лигирование требует большого разреза в паховой складке. Стриппинг вены может потребовать дополнительных разрезов в области колена или ниже колена и связан с высокой вероятностью появления гематом.
Облитерация вены методом эндовенозной лазерной абляции (ЭВЛА) является менее инвазивной процедурой, чем хирургическое вмешательство, и отличается меньшей частотой осложнений. Пациенты хорошо переносят эту процедуру, которая дает хорошие косметические результаты. В течение последних 16 лет мы наблюдали отличные клинические результаты у 1300 наших пациентов, и эффективность ЭВЛА в долгосрочной перспективе неоднократно доказывалась.
Технология
ЭВЛА работает за счет термической деструкции стенок сосудов. Энергия 980-нм диодного лазера доставляется в нужное место внутри вены с помощью голого лазерного волокна. При срабатывании лазера в кровь и вену поступает тепловая энергия, что приводит к необратимому повреждению локализованной сосудистой ткани. Лазер многократно запускается, по мере того как лазерное волокно постепенно отдаляется по ходу вены под ультразвуковым контролем, пока весь сосуд не будет подвергнут обработке. Хотя в стенке сосуда, где лазерный луч соприкасается с ним, может образоваться отверстие, необратимая абляция вены происходит из-за теплового повреждения по всей окружности сосуда.
Методика
ЭВЛА важна при лечении варикозного расширения стволовых вен (например, большие подкожные вены) у пациентов с несостоятельностью сафено-феморального соустья. Данная процедура также эффективна при лечении крупных ветвей вен. Лазерные вводящие катетеры могут проходить по мелким и изогнутым венам, но не всегда легко проходят по очень извилистым венам. В таких случаях в таких труднодоступных венах проводится пенная склеротерапия.
Для лечения большой подкожной вены и сафено-феморального соустья применяется ультразвуковая эхография для определения и картирования всех областей рефлюкса и отслеживания пути прохождения большого подкожного ствола от сафено-феморального соустья до верхней части икры. Подходящая точка входа выбирается непосредственно над лодыжкой в точке, допускающей канюляцию сосуда стандартным катетером Venflon™ 1.5 мм x 45 мм. Вена, сафено-феморальное соустье и предполагаемый вход отмечаются на коже с помощью перманентного маркера.
Ногу подготавливают и обкладывают простынями, а для обезболивания места канюляции используют местный анестетик, обладающий поверхностным действием. Ультразвуковая эхография используется для управления проколом иглы сосуда. Для снижения венозного спазма метод Селдингера, направляющие провода и интродьюсер оболочки не используются.
Отмеряют стерильное лазерное волокно толщиной от 400 до 1000-мм без наконечника и пропускают через катетер Venflon™, пока оно не выступит на 1-2 см от верхушки оболочки. С помощью ультразвуковой эхографии лазерное волокно слегка отодвигается, пока кончик не окажется на уровне субтерминального клапана сафено-феморального соустья.
Под контролем ультразвука в ткани, окружающие большую подкожную вену в фасциальной оболочке, вводится раствор анестетика местного действия. Анестетик вводится по всему ходу вены от точки введения катетера до сафено-феморального соустья. Большинству пациентов для анестезии и сжатия сосуда достаточно 60-120 мл лидокаина 0,25%. Важно обеспечить анестезию в правильном месте в объеме, достаточном для сжатия вены и отделении ее от других структур по всей длине в межфасциональном пространстве. Некоторые врачи предпочитают местный анестетик с эпинефрином, в то время как другие не используют эпинефрин. Процедура выполняется быстро и не сопровождается болями в послеоперационном периоде, поэтому нет необходимости в местных анестезирующих средствах длительного действия.
Для уточнения расположения лазерного волокна используется ультразвуковая эхография. Кончик лазерного волокна располагается на уровне субтерминального клапана сафено-феморального соустья. Когда лазерная консоль включена, красный луч прицеливания виден через кожу на уровне сафено-феморального соустья.
Консоль настроена на подачу 12 Дж на один импульс длительностью 2 секунды. Управление работой лазера осуществляется ножной педалью с автоматической подачей импульсов с интервалом 0,10 секунды.
Чтобы стенка вены прилегала к наконечнику лазерного волокна при запуске лазера, на нее надавливают вручную. Лазерное волокно вытягивается назад примерно на 3 мм; снова прижимается рукой, и лазер снова запускается. Эта процедура повторяется по всей длине сосуда, подлежащего лечению. При подаче импульсов один раз в 1/10 секунды с интервалом 3 мм можно обработать всю большую подкожную вену.
Если вена небольшая, мощность лазера можно отрегулировать до меньшей интенсивности после того, как лазерное волокно будет выведено на 5 см или более ниже сафено-феморального соустья. В венах диаметром менее 0,5 см мощность лазера можно снизить до 8 Дж на импульс, и при этом результат не изменится.
В редких случаях пациент испытывает кратковременную боль, если лазер срабатывает в области с нервом. Последующие лазерные импульсы сразу за этим местом обычно не вызывают подобных ощущений, и пациента можно заверить, что послеоперационная парестезия в результате проведения процедуры не выявлена.
Когда красный направляющий свет находится в 10 см от точки входа, лазерное волокно выводится из катетера, после чего выполняется склероинъекция. Волокно снова вводится, катетер извлекается, и лазер запускается в точку входа. Давление прилагается к месту прокола в течение нескольких минут, и процедура завершена.
Сразу же после процедуры ультразвуковая эхография показывает чистый сосуд в состоянии спазма почти по всей длине. Последующая ультразвуковая диагностика через 1 неделю показывает почти 100% раннее закрытие сосудов.
Последующее лечение
Компрессия жизненно важна после любой процедуры на венах. Она способна уменьшить (потенциальный) риск венозной тромбоэмболии в пролеченной и непролеченной ноге, а также очень эффективна в снижении количества послеоперационных кровоподтеков и болезненности.
Послеоперационные кровоподтеки наблюдаются часто после ЭВЛА, но гораздо менее выражены при применении лидокаина с эпинефрином в качестве местной анестезии. Кровоподтеки могут полностью отсутствовать у пациентов, которые постоянно носят компрессионные чулки в течение первых 2 недель после лечения. Также сообщалось о послеоперационной болезненности по прошествии 3-х дней, которая может быть вызвана наличием внутрисосудистого коагулума в закрывающемся сосуде. Болезненность обычно не наблюдается у пациентов, которые постоянно носят компрессионные чулки в течение первой недели после ЭВЛА.
Бинты, за исключением тех случаев, когда их закрепляют специалисты, не являются надежным и эффективным средством компрессии. Они могут самопроизвольно сместиться, или пациент может снять их и повторно намотать неправильно. Недостаточная градиентная компрессия с развитием турникетного синдрома повышает риск развития дистального венозного стаза и венозного тромбоза. В США градиентная компрессия чаще всего достигается с помощью хирургических компрессионных чулок. Для эффективного сжатия поверхностных вен требуется давление не менее 30-40 мм рт. ст.
Сразу же после процедуры на обработанную ногу надевают компрессионный чулок II класса (т.е. чулок с компрессией 30-40 мм рт.ст.). Предпочтительнее колготки с компрессией на обеих ногах, так как они менее подвержены соскальзыванию и скручиванию. Чулки носят не менее 1 недели, в том числе постоянно в течение первых 72 часов, но затем их можно снимать на время принятия душа. Запрещается поднимать тяжести, но рекомендуется заниматься обычной деятельностью.
Пациент проходит повторное обследование на 3 и 7 день после операции. В это время при дуплексной ультразвуковой диагностике должна быть обнаружена закрытая большая подкожная вена, и не должно быть признаков тромбов в глубоких венах – бедренной, подколенной, икроножной. Если сосуд не будет закрыт к 7-му дню, процедуру можно повторить.
Через 6 недель обследование должно выявить клиническое разрешение варикозной болезни, а ультразвуковое исследование должно показать полностью закрытый сосуд и отсутствие рефлюкса. При обнаружении остаточных открытых сегментов или ветвей вен следует проводить склеротерапию под контролем ультразвука.
Результаты
Представленные материалы свидетельствуют о высокой доле ранних успешных результатов с низкой вероятностью рецидива в течение 18 месяцев после лечения. Поздние результаты сопоставимы с результатами, получаемыми с помощью более инвазивных хирургических методов, а доказательства относительно долгосрочной эффективности процедуры сопоставимы с результатами стриппинга вен при меньшей вероятности рецидива на уровне сафено-феморального (пахового) сегмента.
Уровень удовлетворенности пациентов этой процедурой очень высок, и она стала стандартной процедурой во многих странах.
